В _____________ районный (городской)
                                                                        суд ________________________ области
                                                                                       (края, республики)
                                                                     от _________________________________
                                                                                                (Ф.И.О., адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов и выплате вознаграждения
в связи с вызовом в суд

В период с "__"________ 20__г. по "__"________ 20__г. я
находился в суде по вызову в качестве ________________________________
(указать, в качестве кого)
За время пребывания в суде мне надлежит выплатить __________ руб.
поскольку ____________________________________________________________
(привести расчет суммы)

ПРОШУ:

 

 

Выплатить мне в возмещение расходов, понесенных мною в связи
с вызовом в суд, _________________ руб. (_____________________).
(указать прописью)
Приложение:
1. Документы, подтверждающие произведенные расходы
Подпись
Дата