В _____________ районный (городской)
                                                                    суд ________________________ области
                                                                                  (края, республики)
                                                                  от _________________________________
                                                                                 (Ф.И.О. заявителя, адрес)
                                                        ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________
                                                                 ____________________________________
                                                                                        (Ф.И.О. адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта нахождения на иждивении

С "___"_____________20___ г. по "___"______________20___ г.
я, ________________________________, находился на иждивении _________
(указать свои Ф.И.О.)
______________________________________________________________________.
(указать Ф.И.О. и родственные отношения)
Нахождение меня на иждивении подтверждается ____________________
_____________________________________________________________________.
(привести доказательства)
Установление факта нахождения на иждивении мне необходимо для
_____________________________________________________________________
(указать, для какой цели необходимо заявителю
_____________________________________________________________________.
установление факта нахождения на иждивении)
Заинтересованные лица возражений по существу моего заявления не
имеют.
В соответствии со ст.264 ГПК РФ
ПРОШУ:
Установить факт нахождения меня, ________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
на иждивении _____________________________ с "___"____________ 20__ г.
(Ф.И.О.)
по "___"____________ 20__ г.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие факт нахождения на
иждивении
2. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)
3. Квитанция об уплате государственной пошлины
Подпись
Дата